اصول درمان شناختی رفتاری

اصل اول. درمان شناختی رفتاری بر پایه فرمول بندی شناختی مشکلات بیماران است و این فرمول بندی همیشه در حال تحول است و برای هر بیماری منحصر به فرد است.

این فرمول بندی شامل شیوه‌های تفکر فعلی فرد است که باعث می‌شود فرد نوع خاصی از احساس یا رفتار را داشته باشد. همچنین فرمول بندی شامل رفتارهای مشکل داری است که از تفکر نشأت می‌گیرند و سپس به نوبه خود باعث می‌شوند شیوه‌های تفکری که کارایی ندارند تقویت شوند.

علاوه بر این فرمول بندی مشکل بیمار شامل عوامل برانگیزاننده ای است که باعث بروز یک مشکل می شوند. مثلاً وقتی یک دانشجو از خانه دور می‌شود و همزمان با شرایط تحصیلی دانشگاه مواجه می‌شود که فشار بیش تری نسبت به دبیرستان دارد ممکن است اگر زمینه افسردگی در او وجود داشته باشد به افسردگی مبتلا شود.

همچنین درمانگر تعامل رویدادهای رشد و الگوهای تفسیر مراجع از زندگی را بررسی می کند. مثلاً فردی که همیشه عادت داشته نقاط قوت و اتفاقات خوب زندگی را به شانس نسبت دهد و اتفاقات بد را به خودش نسبت دهد، هنگام مواجهه با اتفاقات استرس زای زندگی در طول کودکی و نوجوانی آن‌ها را به عنوان شاهدهایی برای این نوع تفکر ذخیره می کند.

همه این فرمول بندی ها برپایه مفهوم پردازی نظری یک اختلال مشخص مثلاً افسردگی است و البته اطلاعاتی که مراجع در جلسات درمان فراهم می‌کند و این فرمول بندی دایما بر اساس اطلاعات جدیدی که مراجع به ما می‌دهد اصلاح می شود. در نقاطی از درمان لازم است، این مفهوم پردازی با مراجع در میان گذاشته شود تا هم او با مفهوم سازی مشکل خودش آشنا شود و هم درمانگر مطمئن شود این مفهوم سازی ها با برداشت خود مراجع همخوانی دارد.

اصل دوم. درمان شناختی رفتاری نیازمند یک رابطه درمانی خوب است.

درمانگر شناختی رفتاری باید تلاش کند که تمام ویژگی‌های لازم یک مشاور را در موقعیت درمان رعایت کند. ویژگی‌هایی مانند گرم گرفتن، همدلی،‌توجه کردن، احترام اصیل.

درمانگر به شیوه‌های مختلف احترامی را که برای مراجع قائل است به او منتقل می کند. درمانگر جملاتی را به مراجع می‌گوید که نشانگر همدلی است. درمانگر با دقت و صمیمیت به مراجع گوش می‌دهد و افکار و احساسات او را خلاصه سازی می‌کند و به او بازخورد می دهد. درمانگر به موفقیت‌های کوچک مراجع اشاره می‌کند و سعی می‌کند یک چشم انداز مثبت داشته باشد. همچنین این مفید است که درمانگر در انتهای هر جلسه از مراجع بازخورد دریافت کند و اطمینان یابد که او احساس می‌کند مراجع او را درک می‌کند و دید مثبتی نسبت به جلسه دارد.

اصل سوم. درمان شناختی رفتاری بر همکاری بین درمانگر و بیمار و مشارکت فعال بیمار تأکید دارد.

درمانگر بیمار را تشویق می‌کند درمان را به صورت یک کار تیمی ببیند. درمانگر و بیمار با کمک یکدیگر تصمیم می‌گیرند که در هر جلسه چه کار کنند، هر چند وقت یک بار جلسه برگزار کنند و اینکه تکالیف بیمار مابین جلسات چه باشد. هنگامی که اوضاع روجی مراجع بهبود یابد درمانگر می‌تواند نقش فعال تری به بیمار بدهد به شکلی که بیمار تصمیم بگیرد در مورد چه مشکلاتی صحبت کند، خطاهای فکری خود را شناسایی کند، تکات مهم جلسه درمانی را خلاصه کند و تکالیف خانگی طراحی کند. 

اصل چهارم. درمان شناختی رفتاری هدفمند است و بر حل مساله متمرکز است.

درمانگر از همان جلسه ابتدایی از مراجع می‌خواهد مشکلاتش را یکی یکی بیان کند و برای حل آن‌ها اهداف اختصاصی تعیین کند. تعیین اهداف کمک می کند درمانگر و مراجع درک مشترکی از این داشته باشند که روی چه چیز کار کنند و به سمت چه چیز حرکت کنند. به عنوان مثال اگر مراجع این مشکل را بیان کند که احساس می‌کند گوشه‌گیر شده است، درمانگر به او کمک می‌کند هدفی را برای حل این مشکل بیان کند. در این صورت ممکن است مراجع بگوید «دوستان جدید پیدا کنم» یا «زمان بیش تری با دوستان کنونی ام بگذرانم» درمانگر در مراحل بعدی درمان به مراجع کمک می‌کند افکاری را که مزاحم این اهداف می‌شوند بررسی کند و به آن‌ها پاسخ دهد. مثلاً این فکر که «دوستان من دوست ندارند با من معاشرت کنند» یا «من خیلی سخته ام و نمی‌توانم با آن‌ها بیرون بروم». برای ارزیابی این افکار مراجع یاد می‌گیرد به بررسی شواهد بپردازد و بعد از آن به صورت مستقیم و فعال با استفاده از آزمایش های تجربی افکار را مورد ارزیابی قرار دهد. مثلاً اینکه یک برنامه با دوستانش بریزد. وقتی مراجع متوجه خطاهای شناختی اش شد و آن‌ها را تصحیح کرد، می‌تواند از مهارت حل مساله برای کاهش گوشه گیری اش استفاده کند.

اصل پنجم. درمان شناخت رفتاری اول از همه بر زمان حال تأکید می کند.

درمان اکثر بیماران با تاکیدی قوی بر مشکلات کنونی آن‌ها و موقعیت های به‌خصوصی که باعث آشفتگی آن‌ها می‌شوند همراه است. ایده این است که مراجع هنگامی احساس بهتری پیدا خواهد کرد که بتواند به افکار منفی‌اش پاسخ دهد و قدم‌هایی برای بهبود وضعیت زندگی‌اش بردارد. صرف نظر از تشخیص، درمان با بررسی مشکلات اینجا-و-اکنون شروع می شود. تنها در دو موقعیت به گذشته توجه می‌شود. یکی موقعی که بیمار به شدت تمرکز بر گذشته را ترجیح می‌دهد و عمل بر خلاف میل او رابطه درمانی را به خطر می‌اندازد و دیگر وقتی بیمار در افکار ناکارآمدش «گیر کرده است» و احتمال دارد درک ریشه‌های افکار در دوران کودکی به او کمک کند افکار سفت و سختش را تغییر دهد. مثلاً درمانگر به مراجع می گوید: «تعجبی ندارد که تو احساس می‌کنی ناشایشته هستی. می‌توانی تصور کنی هر کسی که در شرایطی که تو داشتی بزرگ می‌شد و تجربیات مشابه تو داشت به همین نتیجه می‌رسید که شایسته نیست و در عین حال این نتیجه‌گیری ممکن است درست نباشد یا لااقل کاملاً درست نباشد»

برای مثال، ممکن است درمانگر برای شناسایی بعضی باورها نظیر اینکه «اگر من به موفقیت دست پیدا کنم آن وقت من ارزشمند هستم» و «اگر موفق نشوم یک شکست‌خورده ام» به گذشته و اینکه مراجع چطور آن‌ها را یادگرفته است روی آورد. و درمانگر در این حالت به مراجع کمک می‌کند که این افکار را هم در گذشته و هم در حال ارزیابی کند بررسی این موضوع می‌تواند به مراجع کمک کند افکار عاقلانه تری را در خود رشد دهد: «ممکن است تفکری که در گذشته منطقی به نظر می رسیده،‌ الآن دیگر اعتبار نداشته باشد.»

اصل ششم. درمان شناختی رفتاری یک درمان آموزشی است. هدف درمان شناختی رفتاری این است که به بیمار آموزش دهد که درمانگر خودش باشد. درمان شناختی رفتاری بر پیشگیری از عود تأکید دارد.

به عنوان مثال درمانگر در جلسه اول به درمانجو یاد می‌دهد که روند اختلال روانی‌اش چطور است. همچنین به او می‌آموزد که درمان شناختی رفتاری چطور انجام می شود، چه مراحی دارد و اینکه طبق مدل (الگوی) شناختی افکار درمانجو چگونه بر احساسات و رفتارش تأثیر می گذارد. (برای آشنایی با مدل شناختی ویدیوی زیر را ببینید) درمانگر به مراجع کمک می‌کند هدف گذاری کند، افکار و باورهایش را شناسایی و ارزیابی کند. اما علاوه بر این‌ها به او یاد می‌دهد که خودش چگونه به تنهایی این کارها را آنجا دهد. در هر جلسه درمانگر به مراجع یادآوری می‌کند که یادداشت‌هایی را با خود به خانه ببرد. یادداشت هایی که درباره این هستند که مراجع چه چیزهایی یاد گرفته است. هدف از این آموزش و یادداشت‌ها این است که مراجع بتواند از چیزهایی که یادگرفته است در هفته‌های آینده و بعد از درمان استفاده کند.

اصل هفتم. درمان شناختی رفتاری درمانی است با زمان محدود. 

بسیاری از مراجعان مبتلا به اضطراب یا افسردگی می‌توانند در شش تا ۱۴ جلسه درمان شناختی رفتاری را تمام کنند. اهداف درمانگر در این درمان عبارتند از اینکه علایم مراجع را کاهش دهد، به او کمک کند فوری ترین مشکلاتش را حل کند و به او یاد دهد بتواند از عود جلوگیری کند. معمولاً درمان هفته‌ای یک بار است مگر اینکه شرایط مراجع خاص باشد مانند افسردگی شدید یا وجود موضوعی نظیر خودکشی که در آن شرایط می‌توان جلسات بیش تری داشت. با‌گذشت زمان، مثلاً دو ماه می‌توان با همکاری مراجع جلسات دو هفته یک بار یا ماهی یک بار داشت و حتی بعد از درمان می‌توان مثلاً به مدت یک سال هر سه ماه یک بار جلسه داشت. لازم به ذکر است همه مراجعان شبیه یک دیگر نیستند. برای بعضی مراجعانی که باورهای ناکارآمد سفت و سخت یا الگوهای رفتاری ناراحت‌کننده مزمن داشته باشند ممکن است یک یا دو سال نیاز به درمان وجود داشته باشد.

اصل هشتم. جلسات درمان شناختی رفتاری ساختارمند هستند.

هر تشخیصی برای مراجع وجود داشته باشد و در هر مرحله‌ای از درمان باشیم، پیروی از یک ساختار مشخص در هر جلسه درمانی کارایی و مؤثر بودن درمان را به بیش ترین حد می‌رساند (بیشینه می کند).

  اما ساختار جلسات درمان شناختی رفتاری شامل چه بخش‌هایی است؟

1. بخش معرفی شامل چک کردن وضعیت خلق، اضطراب، مرور آنچه در هفته گذشته و مشخص کردن دستور کار این جلسه با همکاری مراجع 

2. بخش میانی شامل بررسی تکالیف، بحث درباره موضوعاتی که در دستورکار آمده اند، مشخص کردن تکالیف جدید و خلاصه سازی

3. بخش پایانی شامل دریافت بازخود (feedback) از مراجع

پیروی از این ساختار به مراجعان کمک می‌کند درک فرایند درمان برای آن‌ها ساده‌تر گردد و آن‌ها بتوانند بعد از پایان درمان به شیوه ای مشابه خود-درمانی کنند.

اصل نهم. درمان شناختی رفتاری به مراجعان یاد می‌دهد افکار و باورهای ناکارآمد خود را شناسایی کنند، ارزیابی کنند و به آن‌ها پاسخ دهند

بیماران ممکن است روزانه ده‌ها یا صدها باور اتوماتیک داشته باشند که بر خلق، رفتار و فیزیولوژی آن‌ها (مثلاً در اختلالات اضطرابی) اثر می‌گذارد. این بخش ادامه دارد …

اصل دهم. درمان شناختی رفتاری از تنوعی از تکنیک ها برای تغییر فکر، خلق و رفتار استفاده می کند.

اگرچه راهبردهای شناختی مانند پرسش گری سقراطی و کشف هدایت شده بخش اصلی درمان شناختی رفتاری را تشکیل می دهند، از سایر تکنیک های رفتاری و حل مساله نیز استفاده می‌شود . این بخش ادامه دارد …